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DAF | Formularios

SOLICITAÇÃO DE CEFTRIAXONA - ALTA HOSPITALAR

1. O fornecimento de Cetfriaxona visa à garantia do cuidado centrado no paciente, em consonância as diretrizes da Rede de Atenção às Urgências do Sistema Único de Saúde (SUS), proporcionando assim a interversão adequada a sua necessidade de saúde. A disponibilidade se destina ao atendimento de casos agudos demandados nas Unidades de Pronto Atendimento do SUS e continuidade do tratamento dos pacientes referenciados a outros Serviços de Saúde da rede.

2. Serão atendidas as prescrições de Ceftriaxona, após alta hospitalar, dos serviços AME, Beneficiência Portuguesa, HB, HCM, Santa Casa e Hospital Municipal Dr Domingo Marcolino Braile, dos pacientes que foram referenciados pelo Sistema Único de Saúde do município de São José do Rio Preto.

3. O presente formulário é de uso exclusivo no atendimento a pacientes munícipes de São José do Rio Preto – para fornecimento de ceftriaxona, após Alta Hospitalar.

4. A aplicação deste medicamento será realizada na Unidade de Saúde ou através do Serviço de Atendimento Domiciliar (SAD), após avaliação no serviço de saúde, não havendo fornecimento de insumos para aplicação.

5. Será considerado o tempo máximo de tratamento de 07 dias. Para período superior, a autorização de fornecimento dependerá da informação da data de retorno no formulário.

6. O acompanhamento do paciente deverá ser realizado no serviço hospitalar de origem.

7. As solicitações via formulário deverão ser enviadas até as 13:00 horas para garantia de atendimento no mesmo dia. Após esse horário, o atendimento será realizado somente no próximo dia útil.

8. Para a solicitação do medicamento ceftriaxona 1g é obrigatório contato prévio do hospital com a Farmácia do Serviço de Saúde onde o paciente receberá o medicamento, sendo as unidades de referência:

  • CSE Estoril - (17) 32263033 / 32266240; Rua Caetano Elzo Rogério, 1800 - Jardim Ouro Verde;
  • UBS Jaguaré – (17) 32023060. Avenida Danillo Galeazzi, 1881 – Jaguaré;
  • UBSF Parque Industrial - (17) 32332489 / 32310030. Rua Expedicionários, 1541 - Parque Industrial;
  • UBS Santo Antônio - (17) 32062088; Rua Ida Tagliavini Polachini, 580 - Santo Antônio.
  • UBS Solo Sagrado - (17) 32199320; Rua Beatriz da Conceição, 406 - Solo Sagrado.
  • UBS Vetorazzo - (17) 32194171 / 32365859. Avenida Ernesto Fortunato Vetorazzo, 711 - Jardim Vetorazzo;
  • UBSF Vila Toninho - (17) 32181004 / 32381227. Rua Odilon Amadeu, 710 - Vila Toninho;

9. A disponibilização do medicamento no serviço de Saúde dependerá do preenchimento total e envio deste formulário pelo hospital.

10. É condição para a dispensação do medicamento na farmácia da Unidade de Saúde a apresentação dos seguintes documentos após o envio do formulário: prescrição médica (em duas vias), documento de identificação do paciente e resumo de alta médica.

11. Formulários:

12. Observações:

  • Quando houver dificuldades no preenchimento e envio via solicitação on-line, clique aqui para baixar a versão impressa, para preenchimento e digitalização.
  • Após preenchido e digitalizado, este deverá ser anexado via e-mail e enviado para a unidade referência:
    • CSE Estoril - sms.estoril.farmacia@riopreto.sp.gov.br;
    • UBS Jaguaré – sms.farmacia.jaguare@riopreto.sp.gov.br;
    • UBSF Parque Industrial - sms.parqueindustrial.farmacia@riopreto.sp.gov.br;
    • UBS Santo Antônio - sms.santoantonio.farmacia@riopreto.sp.gov.br;
    • UBS Solo Sagrado - sms.solosagrado.farmacia@riopreto.sp.gov.br;
    • UBS Vetorazzo - sms.vetorazzo.farmacia@riopreto.sp.gov.br;
    • UBSF Vila Toninho - sms.vilatoninho.farmacia@riopreto.sp.gov.br

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