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CEFTRIAXONA - ALTA HOSPITALAR

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----------> INFORMAÇÕES SOBRE O PACIENTE
Nome: *
Telefone: *
Endereço: (São José do Rio Preto) *
PFJ:
Idade: *
Peso: *
Data Nascimento (dd/mm/aaaa): *
----------> INFORMAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO
Prescrição (dose, posologia, número total de dias de tratamento, modo de diluição) Anexar *
Data de retorno no hospital para avaliação, caso tratamento maior que 7 dias
Data da Internação (dd/mm/aaaa) *
Data do início do tratamento com ceftriaxona (dd/mm/aaaa) *
Data da última aplicação no hospital (dd/mm/aaa) *
Horário da última aplicação no hospital (hh:mm) *
Diagnóstico *
Relatório Médico (Relatar conduta, Anexar antibiolograma (se houver), relatar o resultado da cultura, Justificar o motivo da impossiblidade do tratamento por via oral) *
Tipo (Marque a opção desejada): *  
 
Se "Antibiograma", anexar exame ao formulário:
----------> INFORMAÇÕES SOBRE O SOLICITANTE
Nome da Instituição: *
Nome do profissional médico *
Nº Registro Conselho de Classe: *
E-mail da instituição: *
Telefona/ramal de contato do responsável pelo envio dos dados *
Nome do resonsável pelo envio do(s) documento(s) *
Função do resonsável pelo envio do(s) documento(s): *
 
* Obrigatório




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