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Solicitação de Inclusão, Exclusão ou Substituição de Medicamentos Constantes na REMUME
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Formulários |

..Comissão de Farmácia e Terapêutica

Solicitação de Inclusão, Exclusão ou Substituição de Medicamentos Constantes na REMUME
Solicitação: *  
 
 
Nome Genérico: *
Nomes Comerciais:
Formas Farmacêuticas: *  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Outras Formas (descrever):
Concentração: *
----------> INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS SUGERIDAS
Outras Indicações:
Classe Terapêutica:
----------> EM CASO DE INCLUSÃO INDIQUE
Dose para Adulto:
Dose Pediátrica:
Duração do Tratamento: *
Razões Terapêuticas (inclusão, exclusão ou substituição): *
Contra-indicação, Precaução e Toxidade: *
----------> EM CASO DE EXCLUSÃO INDIQUE
Medicamentos existentes na REMUME que podem substituí-lo:
----------> LISTAR REFERÊNCIAS QUE DEMONSTREM A SUPERIORIDADE (EFICÁCIA E SEGURANÇA) DO PRODUTO QUE SE DESEJA INCLUIR. DOCUMENTAR TAMBÉM OS CASOS DE EXCLUSÃO
1ª Referência (autor, título, revista, vol. e pág. e ano) *
Anexar Arquivo: *
2ª Referência (autor, título, revista, vol. e pág. e ano) *
Anexar Arquivo: *
3ª Referência (autor, título, revista, vol. e pág. e ano) *
Anexar Arquivo: *
Onde Será Usado:  
 
 
 
Outros (descrever):
----------> DADOS DO SOLICITANTE
Nome: *
C.P.F.: *
Cargo: *
Local de Lotação: *
Telefone Contato ((ddd) nº): *
E-mail: *
Conselhos de Classe: *
Outro (especificar):
Nº Registro Conselho: *
Data Notificação (dia/mês/ano): *
Observações:
 
* Obrigatório




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